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Autorización Prueba ADN No Legal
Laboratorio de Pruebas de ADN Bio-Synthesis, Inc. es acreditado por AABB.
612 E. Main Street, Lewisville, Texas 75057

Tel: (800)DNA-EXAM ; (888)786-9323  ;  (972)420-8505 (Fuera de EE.UU.)

Fax: (972) 420-0442 Email: DNAtest@800dnaexam.com
  Para obtener resultados exactos, es extremadamente importante llenar propiamente cada sección del formato.
CASO#:

PREPAGO
SÍ NO
  Relación #1
Madre Padre Hijo(a) Hermana Hermano Brother
Tía Tío Abuela Abuelo    
 
  Nombre: 

(Primer Nombre) (Inicial segundo nombre) (Primer Apellido) (Segundo Apellido)
  Fecha de Nacimiento:
Fecha Colección Muestra:
  Raza :
Caucásico Afroamericano Hispano Asiático   Otra  
Sexo: H M
 
  Notas:

  Relación #2
Madre Padre Hijo(a) Hermana Hermano Brother
Tía Tío Abuela Abuelo    
 
  Nombre: 

(Primer Nombre) (Inicial Segundo Nombre) (Primer Apellido) (Segundo Apellido)
  Fecha de Nacimiento:
Fecha Colección Muestra:
  Raza :
Caucásico Afroamericano Hispano Asiático   Otra  
Sexo: H M
 
  Notas:

  Relación #3
Madre Padre Hijo(a) Hermana Hermano Brother
Tía Tío Abuela Abuelo    
 
  Nombre: 

(Primer Nombre) (Inicial Segundo Nombre) (Primer Apellido) (Segundo Apellido)
  Fecha de Nacimiento:
Fecha Colección Muestra:
  Raza :
Caucásico Afroamericano Hispano Asiático   Otra  
Sexo: H M
 
  Notas:

  Relación #4
Madre Padre Hijo(a) Hermana Hermano Brother
Tío Tía Abuela Abuelo    
 
  Nombre: 

(Primer Nombre) (Inicial Segundo Nombre) (Primer Apellido) (Segundo Apellido)
  Fecha de Nacimiento:
Fecha Colección Muestra:
  Raza :
Caucásico Afroamericano Hispano Asiático   Otras  
Sexo: H M
 
  Notas:

  Importante: Por favor leer atentamente la hoja entera de instrucciones antes de tomar la muestra. Tomar SOLAMENTE una muestra a la vez.
   
Paso 1 Enjuagar la boca 3 veces con agua caliente.
Paso 2 Sacar un hisopo estéril de algodón de su paquete original Pur- Wraps®. NO TOQUE LAS PUNTAS DE LOS HISOPOS CON SUS DEDOS.
Paso 3 Con movimiento circular, frota el hisopo firmemente contra la cara interior de la mejilla, 8-10 veces. Repita el Paso 2 –3 con el segundo y el tercer hisopo.
Paso 4 Ponga los 3 hisopos dentro del sobrecito original y después en el otro sobre de color apropiado y/o numerado. NO UTILIZE BOLSAS DE PLASTICO O TUBOS SELLADOS.
Paso 5 Escriba claramente la información en cada sobre y devuelva el kit completo (formato de autorización, condiciones y muestras) a:
 

Bio-Synthesis, Inc.
DNA Identity Testing Coordinator
612 E. Main Street
Lewisville, TX 75057
  INFORMACIÓN DEL PAGO:
  I. Si desea pagar con orden de pago o cheque, endóselo a BIO-SYNTHESIS, INC. y utilice el sobre adjuntado .

II. Si elije pagar con TARJETA DE CREDITO, por favor rellene la siguiente información:
 

Importe:

Tipo Tarjeta de Crédito:

 VISA Master Card AMEX Discover Tarjeta de Debito con logo de VISA o MC
 
Numero de la tarjeta: Fecha de vencimiento:
Importe Autorizado: 
Código de Seguridad:

3 o 4 dígitos en la parte anterior o posterior de la tarjeta
Nombre como aparece en la tarjeta: Teléfono del titular de la tarjeta:
 
facturación del Titular de la Tarjeta:

 
  Permito a Bio-Synthesis, Inc. a cargar la cuenta indicada por la cantidad arriba detallada con el fin de obtener el servicio requerido.
 
     
     
(Firma del Titular de la Tarjeta)   (Fecha)
 
  Toda información de este formato será utilizada solamente a fines de análisis de filiación por ADN. Ninguna otra agencia o persona externa tendrá acceso a esta información sin tener por escrito su consentimiento o sin un proceso legal.
 
CONDICIONES
 
  Por favor lea la siguiente declaración. Este documento tiene que ser devuelto con las muestras. Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 972-420-8505 ext. 100 o al número gratuito 1-800-362-3926 ext. 100.

1. En una prueba de ADN pueden ocurrir errores, lo que a veces pasa;

2. Bio-Synthesis, Incorporated no proporciona ninguna garantía expresa o implícita respecto a los materiales o los servicios proporcionados en relación a este kit o la prueba de ADN, o respecto a los resultados, sea por comerciabilidad o por la conveniencia para un propósito particular;

3. Bio-Synthesis, Incorporated no se hará responsable de cualquier daño directo, indirecto, consecuente, punitivo o accidental con respecto a los servicios de ADN proporcionados, sea que provengan de o relacionados con la prueba de ADN, el kit de ADN, los accesorios del mismo o su cualquier parte;

4. Si Usted cree que durante la prueba ha ocurrido un error, contactará inmediatamente a Bio-Synthesis Incoroprated proporcionándole al mismo una oportunidad razonable para remediar cualquier fallo;

5. En caso de cualquier error en el manejo o el análisis de las muestras proporcionadas por Usted para la prueba de ADN, SU ÚNICO Y EXCLUSIVO REMEDIO CONTRA BIOSYNTHESIS INCORPORATED SERÁ O UN REEMBOLSO DEL IMPORTE PAGADO POR USTED A BIOSYNTHESIS INCORPORATED, O BIEN LA EJECUCIÓN DE UNA SEGUNDA PRUEBA A CARGO DE BIOSYNTHESIS INCOROPORATED. EL REMEDIO SERÁ SELECCIONADO POR Y A DISCRECION DE BIOSYNTHESIS INCORPORATED.


Bio-Synthesis, Incoporated efectúe una prueba de ADN con las muestras enviadas.

Conforme:
       
Nombre/Fecha Firma
       
Nombre/Fecha Firma
       
Nombre/Fecha Firma
  Hasta dos (2) reportes originales, enviados por correo estándar de EE.UU.
  Autorizo a Bio-Synthesis, Inc. a entregar los resultados a: **Por favor escribir claro**
       
       
       
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